杭州安元生物医药科技有限公司

Hangzhou Anprime Biopharm Co.,Ltd

先进生物技术
造福人类健康
Advanced biotechnology  benefit the human health
安元生物医药

不良反应

不良反应/事件报告表
不良反应/事件报告方式

您可以在此填写使用产品时遇到的不良反应及其他与用药相关的不良事件。

药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下，出现的与用药目的无关的有害反应。此外，我们还收集其他与用药相关的不良事件，例如超剂量用药、超适应症用药、禁忌症用药、用药失误、药物相互作用、药品质量缺陷、妊娠暴露等。

如果您身上发生了不良反应，或您觉得自己可能正遭遇不良事件，应及时向医生寻求建议并填写此表。
请您提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。我公司会依法收集并上报药品不良反应/事件，在此过程中您的个人信息及隐私会受到保护，请您放心填写。
  • 开始之前，请先告诉我们您是谁：*
  • 作为报告者，您是否愿意接受因这一不良反应/事件与您取得联系*
  • 报告人姓名：*
  • 报告人联系方式：*
  • 报告单位：
  • 您的职业是否为以下医疗专业人士？（若是，则需在不良反应/事件信息处填写因果关系判定）
  • 与患者关系（患者或患者亲友页面需提供）：
  • 姓名：*
  • 性别：*
  • 出生日期
  • 年龄：*
  • 国籍：
  • 民族：
  • 联系电话
  • 所患疾病：
  • 身高（cm）
  • 体重（kg）
  • 医疗机构/经营企业名称
  • 病历号/门诊号
  • 相关重要信息
  • 过敏药品名：
  • 过敏症状：
  • 既往药品不良反应：
  • 既往药品不良反应：
  • 既往药品不良反应：
  • 家族药品不良反应/事件
  • 合并疾病：
  • 疾病名称：
  • 开始时间：
  • 结束时间（若适用）：
  • 合并用药：
  • 药物名称：
  • 开始用药时间：
  • 结束用药时间（若适用）：
  • 剂量：
  • 单位：
  • 用法：
  • 用药频率：
  • 生产批号（若适用）：
  • 生产厂家：
  • 不良反应/事件过程描述及处理情况*
  • 不良反应/事件开始日期：*
  • 不良反应/事件结束日期（若适用）：
  • 不良反应/事件结局：*
  • 直接死因：
  • 死亡时间：
  • 是否为严重不良反应：
  • 严重不良反应判定依据：
  • 与产品的因果关系判定（医疗专业人士需提供）：
  • 药品名称：*
  • 治疗疾病：*
  • 剂量：
  • 单位：
  • 用法：
  • 用药频率：
  • 生产批号：（如无法获得生产批号请填写不详）
  • 用药起始日期：*
  • 是否停药：
  • 停药日期：
  • 若未停用，用量有无改变 ?
  • 停药或减量后，反应是否消失或减轻 ?
  • 再次使用此药品后，是否再次出现同样反应 ?
  • 请详细描述您的用药情况及此次不良反应/事件的发生发展经过和针对此次不良反应/事件所做的检查及处理:
提交

药品不良反应/事件报告表

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合并疾病信息（若有）
合并用药（若有）

不良反应/事件信息
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